臨床解讀NT-proBNP診斷界值及灰區(qū)爭(zhēng)議

自從2002年多國(guó)研究確定了B型利鈉肽（BNP）檢測(cè)（臨界值100pg/mL）作為急性心力衰竭（AHF）輔助診斷工具的有效性以來(lái)，人們一直在努力尋找BNP非活性片段，即N端B型利鈉肽前體（NT-proBNP）的統(tǒng)一臨界值。NT-proBNP高度依賴于腎臟清除率，并且在AHF患者尿液濃度很高，因此年齡相關(guān)的腎功能衰退和急性心力衰竭環(huán)境中的動(dòng)態(tài)變化會(huì)對(duì)其造成影響。Januzzi等人嘗試解決關(guān)于NT-proBNP濃度作為AHF輔助診斷手段的最佳臨界值爭(zhēng)議，將年齡問(wèn)題考慮到臨界值劃分中，分別針對(duì)50歲以下、50-75歲和75歲以上的患者提出了新的確認(rèn)臨界值：＞450、＞900和＞1800pg/mL。他們還提出了與年齡無(wú)關(guān)的排除界值：＜300pg/mL，并發(fā)現(xiàn)該臨界值具有良好的預(yù)測(cè)價(jià)值。ICON-RELOADED（ICON：急診科急性診斷臨界值的重新評(píng)估）是對(duì)NT-proBNP前瞻性研究空白數(shù)據(jù)的補(bǔ)充，并確認(rèn)了NT-proBNP急診科呼吸困難的調(diào)查（PRIDE）研究結(jié)果：50歲以下、50歲及以上的確認(rèn)臨界值和與年齡無(wú)關(guān)的排除臨界值分別為＞450、＞900和＜300pg/mL。

盡管ICON-RELOADED的結(jié)果證明了NT-proBNP的實(shí)用性，但并沒(méi)有解決確認(rèn)值和排除值之間廣泛的“灰區(qū)”問(wèn)題，目前對(duì)灰區(qū)范圍的研究是有限的。如圖1所示，NT-proBNP沒(méi)有統(tǒng)一的臨界值。美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）批準(zhǔn)用于輔助診斷心力衰竭的NT-proBNP檢測(cè)試劑盒包裝說(shuō)明書中對(duì)75歲以下和75歲或以上的患者分別使用＞125和＞450pg/mL的確認(rèn)臨界值。2008年歐洲心臟病學(xué)會(huì)（ESC）指南的排除和確認(rèn)臨界值分別為＜400和＞2000pg/mL（注意400-2000pg/mL間的寬泛灰區(qū)或不確定區(qū)域）。2012年ESC對(duì)此進(jìn)行了修訂，出現(xiàn)急性/惡化癥狀的患者的排除界值為＜300pg/mL，而非急性癥狀患者的排除界值為＜125pg/mL。在Hill等人的系統(tǒng)回顧中，確認(rèn)臨界值隨年齡而變化，范圍從450到6000pg/mL。普遍接受的排除臨界值為300pg/mL，但考慮到年齡因素，NT-proBNP范圍具有高度不確定性。灰區(qū)問(wèn)題并非NT-proBNP所獨(dú)有的，對(duì)于BNP，公認(rèn)的灰區(qū)是100-500pg/mL，或FDA正常范圍的5倍。NT-proBNP ICON-RELOADED的灰區(qū)為300-1800pg/mL，是FDA＞75歲正常范圍的3倍。

圖1. NT-proBNP臨界值比較

注：圖中呈現(xiàn)了各種N端B型利鈉肽（NT-proBNP）濃度，這些濃度被提議作為急診科（ED）急性心力衰竭（HF）診斷和心力衰竭預(yù)后的臨界值。ESC=歐洲心臟病學(xué)會(huì)；FDA=食品藥品管理局；ICON-RELOADED=ICON：急診科急性診斷臨界值的重新評(píng)估。

也有人嘗試用NT-proBNP濃度判斷心力衰竭預(yù)后。Santaguida等人的系統(tǒng)回顧，發(fā)現(xiàn)79項(xiàng)隨訪間隔為14天至7年的研究中，與死亡率相關(guān)的臨界值從3001到17860pg/mL不等。眾所周知，NT-proBNP和預(yù)后的其他因素，例如年齡、腎濾過(guò)功能、肥胖和種族，有很大關(guān)系，這可能會(huì)影響NT-proBNP檢測(cè)結(jié)果的解讀。

總之，NT-proBNP檢測(cè)必須根據(jù)適應(yīng)證（診斷或預(yù)后輔助）、年齡、腎功能和其他因素進(jìn)行解釋。ICON-RELOADED推動(dòng)了該領(lǐng)域的發(fā)展，提供了重要的前瞻性、空白和判定數(shù)據(jù)，證明了NT-proBNP在臨床環(huán)境中的實(shí)用性。然而，它也警示臨床醫(yī)生在臨床實(shí)踐中不能應(yīng)用單一的截點(diǎn)進(jìn)行診斷。

參考文獻(xiàn)

McCullough PA, Kluger AY. Interpreting the Wide Range of NT-proBNP Concentrations in Clinical?Decision Making[J]. J Am Coll Cardiol, 2018, 71(11): 1201-1203.?

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