世界衛(wèi)生組織推薦的猴痘診斷及檢測方法

1.非流行國家猴痘疫情的病例定義

1.1疑似病例

任何出現(xiàn)原因不明的急性皮疹的人，并且出現(xiàn)下列一種或一種以上的體征或癥狀：

1）頭痛

2）急性發(fā)熱（>38.5℃）

3）淋巴結(jié)病（淋巴結(jié)腫大）

4）肌痛（肌肉疼痛/身體疼痛）

5）背痛

6）衰弱（極度虛弱）

并且以下急性皮疹的常見原因不能解釋上述臨床表現(xiàn)：水痘帶狀皰疹、帶狀皰疹、麻疹、單純皰疹、細(xì)菌性皮膚感染、播散性淋球菌感染、一期或二期梅毒、軟下疳、性病性淋巴肉芽腫、腹股溝肉芽腫、傳染性軟疣、過敏反應(yīng)（例如對(duì)植物）；和任何其它本地相關(guān)的丘疹或水皰性皮疹的常見原因。

注意：無需獲得所列皮疹病常見原因的實(shí)驗(yàn)室檢測陰性結(jié)果，即可將病例歸類為疑似病例。

1.2可能病例

符合疑似病例定義的人員并且符合以下一項(xiàng)或多項(xiàng)：

1）在癥狀發(fā)作前21天內(nèi)，與可能或確診的猴痘病例有流行病學(xué)聯(lián)系（面對(duì)面暴露，包括沒有穿戴適當(dāng)個(gè)人防護(hù)裝備的衛(wèi)生保健工作者；與皮膚或皮膚損傷的直接身體接觸；或接觸過受污染的物品，如衣物、被褥或用具）；

2）報(bào)告在癥狀發(fā)作前21天有前往猴痘流行國家的旅行史；

3）在癥狀出現(xiàn)前21天內(nèi)有多個(gè)或匿名的性伴侶；

4）在沒有天花疫苗接種或其他已知的正痘病毒暴露的情況下，正痘病毒血清學(xué)檢測結(jié)果為陽性；

5）因此病住院。

1.3確診病例

符合疑似或可能病例定義，并且通過實(shí)時(shí)聚合酶鏈反應(yīng)（RT-PCR）和/或測序檢測到病毒DNA的獨(dú)特序列，實(shí)驗(yàn)室確認(rèn)為猴痘病毒。

1.4排除病例

通過對(duì)損傷液、皮膚標(biāo)本或結(jié)痂進(jìn)行的聚合酶鏈反應(yīng)和/或測序檢測顯示猴痘病毒為陰性的疑似或可能病例。相反，如對(duì)可能病例進(jìn)行回顧性檢測時(shí)，不再能充分進(jìn)行損傷檢測（即結(jié)痂已經(jīng)脫落）,仍保持歸類為可能病例[1]。

2.體征和癥狀

猴痘可導(dǎo)致一系列臨床體征和癥狀。最近的一項(xiàng)大型前瞻性觀察研究描述了剛果民主共和國216名猴痘患者的疾病自然史，記錄最常見的臨床癥狀為皮疹（96.8%）、不適（85.2%）和咽喉痛（78.2%）。體檢中最常見的情況是典型的猴痘皮疹（99.5%）；淋巴結(jié)?。?8.6%——頸部最常見[85.6%]，其次是腹股溝區(qū)[77.3%]）；以及口腔咽喉病變（28.7%）。口腔潰瘍很常見，可能會(huì)影響患者的飲食能力，導(dǎo)致脫水和營養(yǎng)不良。針對(duì)猴痘患者實(shí)驗(yàn)室檢測異常的小型研究表明，白細(xì)胞增多、轉(zhuǎn)氨酶升高、低血尿素氮和低白蛋白血癥是發(fā)病期間的常見特征，超過三分之一的評(píng)估患者出現(xiàn)了淋巴細(xì)胞增多和血小板減少。

2.1第一階段

臨床患病的初期通常持續(xù)1至5天，在此期間，患者可能會(huì)出現(xiàn)發(fā)熱、頭痛、背痛、肌肉疼痛、乏力和淋巴結(jié)病，淋巴結(jié)病的出現(xiàn)是猴痘的一個(gè)顯著特征。

2.2第二階段

通常發(fā)生在退燒后1至3天，出現(xiàn)皮疹。皮疹連續(xù)分期發(fā)展——斑疹、丘疹、水皰、膿皰、臍狀凹陷然后結(jié)痂，大約2至3周后結(jié)痂脫落。皮膚損傷的大小從直徑0.5到1厘米不等，數(shù)量從幾個(gè)到幾千個(gè)不等。皮疹的出現(xiàn)往往是離心性的，從面部開始，逐漸擴(kuò)散到手掌和腳掌，可累及口腔粘膜、結(jié)膜、角膜和/或生殖器官。

2.3并發(fā)癥/重癥

雖然不常見，但猴痘患者可能會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的危及生命的并發(fā)癥。例如，皮膚損傷連成片就容易出現(xiàn)細(xì)菌性皮膚和軟組織感染，如蜂窩組織炎、膿腫、壞死性軟組織感染，需要細(xì)致的局部傷口護(hù)理；結(jié)痂期皮下積液會(huì)導(dǎo)致血容量減少和休克；而且結(jié)痂脫落會(huì)導(dǎo)致某些皮膚區(qū)域可能需要采取外科清創(chuàng)術(shù)和植皮。其他更罕見的并發(fā)癥包括嚴(yán)重肺炎和呼吸窘迫、角膜感染可致失明、食欲不振、可能導(dǎo)致嚴(yán)重脫水的嘔吐和腹瀉、電解質(zhì)異常和休克、可能導(dǎo)致咽后膿腫或呼吸損害的頸部淋巴結(jié)病、敗血癥、敗血性休克、腦炎和死亡[1]。

表1. 猴痘并發(fā)癥

迄今為止，大多數(shù)的死亡病例報(bào)告發(fā)生在幼兒和免疫功能低下的人群中，如艾滋病控制不佳的人群。剛果民主共和國最近的一項(xiàng)研究報(bào)告，216名患者中，有三名12歲以下患者死亡。與幸存者相比，重癥死亡患者的血液猴痘病毒DNA、最大皮膚損傷計(jì)數(shù)以及入院當(dāng)天的谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）和谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）值更高[1]。

3.鑒別診斷

猴痘出現(xiàn)的皮疹可能類似于其他傳染病或其他疾病，包括水痘帶狀皰疹病毒（VZV，水痘）、單純皰疹病毒（HSV）、一期或二期梅毒、播散性淋球菌感染（DGI）、口蹄疫、軟下疳、性病性淋巴肉芽腫（LGV）、腹股溝肉芽腫、傳染性軟疣、麻疹、疥瘡、立克次氏體痘、基孔肯雅病、寨卡病毒、登革熱、脈管炎和其他細(xì)菌性皮膚和軟組織感染[1]。

由水痘帶狀皰疹病毒引起的皮疹往往會(huì)與猴痘混淆，但可以區(qū)分開來，因?yàn)樗黄ふ钔ǔ＿M(jìn)展更快，比猴痘的離心分布更為集中，并處于多個(gè)不同發(fā)展期（而猴痘皮疹都在同一發(fā)展期），而且患者通常在手掌和腳底沒有損傷。此外，水痘帶狀皰疹病毒患者通常沒有淋巴結(jié)病，而淋巴結(jié)病是猴痘的標(biāo)志性特征。盡管這兩種疾病在臨床上存在差異，但剛果民主共和國的一項(xiàng)研究報(bào)告了猴痘/水痘帶狀皰疹病毒的合并感染，發(fā)病率為10-13%。合并感染的患者報(bào)告出現(xiàn)了疲勞、發(fā)冷、頭痛和肌痛。這些人不太會(huì)報(bào)告口腔潰瘍、腋窩淋巴結(jié)病、咳嗽或咽喉痛的體征/癥狀。合并感染的患者比單獨(dú)感染水痘帶狀皰疹病毒的患者具有更高的皮疹負(fù)擔(dān)，但比單獨(dú)感染猴痘病毒的患者的皮疹負(fù)擔(dān)更低，這表明合并感染這兩種病毒可以調(diào)節(jié)整體感染的嚴(yán)重程度，這需要進(jìn)一步研究。

4.樣本采集與儲(chǔ)存

4.1建議樣本類型

病變材料，包括病變表面和/或滲出物拭子、多個(gè)以上病變的表層或病變結(jié)痂。這為檢測病毒提供了最高的靈敏度和可靠性。雖然可從疑似或確診猴痘病例的接觸者處收集其他標(biāo)本類型，如口咽拭子，但這些標(biāo)本可能缺乏敏感性，特別是在癥狀前病例中[3]。

4.2血清樣本

含有EDTA的血液可能支持檢測MPXV，但可能不含有病變樣本中那么高含量的病毒，因?yàn)椴《狙Y都發(fā)生在感染過程的早期，通常在前驅(qū)期，在出現(xiàn)明顯的皮膚病變之前[2]。

4.3拭子采集

如果出現(xiàn)皮疹或粘膜疾病，應(yīng)重復(fù)檢查病變材料[3]。需大力擦拭病變，以確保收集足夠的病毒 DNA。干拭子和保存于病毒傳輸介質(zhì)（VTM）中的拭子均可使用。同一類型的兩處病變應(yīng)收集在同一支試管中，最好來自身體的不同位置，并且外觀不同。病變、結(jié)痂和囊泡性液體不應(yīng)混合在同一管中。如果資源允許，可以使用兩支試管收集，以減少取樣不良或抑制劑的風(fēng)險(xiǎn)，但只應(yīng)該對(duì)一支試管進(jìn)行檢測，僅在第一支試管的檢測結(jié)果不確定的情況下，才對(duì)第二支試管進(jìn)行檢測[2]。

4.4儲(chǔ)存

用于MPXV調(diào)查的樣本應(yīng)在收集后1小時(shí)內(nèi)冷藏（2至8°C）或冷凍（-20°C或以下）。如果運(yùn)輸時(shí)間超過7天，樣品應(yīng)保存在-20°C或以下。長期保存樣本（采集后超過60天）建議在-70°C。

5.實(shí)驗(yàn)室檢測

MPXV檢測應(yīng)在設(shè)備適當(dāng)?shù)膶?shí)驗(yàn)室里，由受過相關(guān)技術(shù)和安全程序培訓(xùn)的人員，按照基于風(fēng)險(xiǎn)的方法并在適當(dāng)?shù)纳锇踩珬l件下進(jìn)行。

5.1分子檢測

1）PCR檢測

皮膚病變材料的PCR檢測是MPXV診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。這些PCR檢測通過靶向保守的正痘病毒(OPXV)或MPXV基因，將序列變異或基因缺失的風(fēng)險(xiǎn)降至最低[3]。PCR可單獨(dú)使用，也可與測序聯(lián)合使用，但即便是OPXV PCR陽性檢測也足以進(jìn)行疑似病例的實(shí)驗(yàn)室確認(rèn)[2]。

2）PCT即時(shí)檢測（POCT）

基于POC PCR的解決方案,可廣泛使用，但其仍面臨著產(chǎn)能、成本、進(jìn)化支區(qū)分等諸多問題要解決。目前更有效的POCT解決方案仍在評(píng)估中。

5.2免疫檢測

1）抗原POCT檢測

抗原快速診斷測試可用于猴痘疫情檢測，但不建議作為主要診斷工具，可作為補(bǔ)充選擇[3]。

2）血清學(xué)檢測

在參考實(shí)驗(yàn)室中建立MPXV的血清學(xué)檢測具有挑戰(zhàn)性，特別是快速檢測可能無法區(qū)分MPXV特異性抗體。因此，目前不推薦將血清學(xué)用于常規(guī)診斷[3]。當(dāng)PCR結(jié)果為陰性，但臨床表現(xiàn)和流行病學(xué)提示MPXV感染時(shí)，血清學(xué)檢測可能有助于為流行病學(xué)目的進(jìn)一步調(diào)查之前感染[2]。對(duì)急性患者進(jìn)行IgM或IgG血清樣本檢測（第一次在疾病的第一周收集）有助于診斷。值得注意的是近期的疫苗接種可能會(huì)干擾血清學(xué)檢測[2]。

參考文獻(xiàn)

[1]World Health Organization.Clinical management and infection prevention and control for monkeypox:Interim rapid response guidance[A/OL].(2022-6-10)[2024-8-28].
[2]World Health Organization.Analyses en laboratoire pour la détection du virus de la variole du singe (orthopoxvirose simienne)
[A/OL].(2022-5-23)[2024-8-28].
[3]World Health Organization.Mpox global strategic preparedness and response plan[A/OL].(2024-8-26)[2024-8-28].

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