營(yíng)養(yǎng)性貧血臨床路徑

（2016年縣級(jí)醫(yī)院版）

一、營(yíng)養(yǎng)性貧血臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程

（一）適用對(duì)象。

第一診斷為營(yíng)養(yǎng)性貧血（ICD：D50.900/D52.001/D53.100），含缺鐵性貧血和巨幼細(xì)胞性貧血（無并發(fā)癥患者）。

（二）診斷依據(jù)。

根據(jù)《血液病診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)》（科學(xué)出版社）臨床診療指南：

1.臨床表現(xiàn)：乏力、面蒼等；常伴消化道癥狀，如納差；舌質(zhì)紅，乳頭萎縮，表面光滑；如果維生素B12缺乏還常伴有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，主要為脊髓后側(cè)束變性，輕者表現(xiàn)為手足麻木，嚴(yán)重的可有下肢對(duì)稱性深部感覺及振動(dòng)感消失，平衡失調(diào)及步行障礙。亦可同時(shí)出現(xiàn)周圍神經(jīng)病變及精神抑郁。

2.實(shí)驗(yàn)室檢查

2.1缺鐵性貧血

2.1.1小細(xì)胞低色素性貧血：男性血紅蛋白(Hb)＜120g/L，女性Hb＜110g/L，孕婦Hb＜100g/L，MCV＜80fl，MCH＜27pg，MCHC＜0.32；紅細(xì)胞形態(tài)有明顯低色素表現(xiàn)

2.1.2血清（血漿）鐵＜8.95μmol/L（50ug/dl），總鐵結(jié)合力＞64.44μmol/L（360μg/dl）

2.1.3運(yùn)鐵蛋白飽和度＜0.15

2.1.4血清鐵蛋白（SF）＜12μg/L

2.2巨幼細(xì)胞性貧血

2.2.1大細(xì)胞性貧血。MCV＞100fl，多數(shù)紅細(xì)胞呈大卵圓形，網(wǎng)織紅細(xì)胞常減低

2.2.2血清葉酸測(cè)定（放射免疫法）＜6.91nmol/L（<3ng/ml）;和/或血清維生素B12（放射免疫法）＜74-103pmol/L（100-140ng/ml）

（三）治療方案的選擇。

根據(jù)《血液病學(xué)》（人民衛(wèi)生出版社），《血液病診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)》（科學(xué)出版社）等國內(nèi)臨床診療指南：

1.基本治療：改善膳食結(jié)構(gòu)，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，避免應(yīng)用影響鐵、維生素吸收的食物或藥物，如茶葉、咖啡、鈣制品、抑制胃酸藥物等；

2.藥物治療：

2.1缺鐵性貧血

患者一般首先口服鐵制劑，如右旋糖酐鐵、硫酸亞鐵、多糖鐵復(fù)合物等，每天元素鐵150-200mg即可，輔以維生素C可促進(jìn)鐵吸收。如果患者對(duì)口服鐵劑不能耐受，不能吸收或吸收不良，須及時(shí)補(bǔ)充者，可予胃腸外給藥。常用的是右旋糖酐鐵肌肉注射。治療總劑量的計(jì)算方法是：所需補(bǔ)充鐵mg數(shù)=（150-患者Hb g/L）Х體重（kg）Х0.33.首次注射量應(yīng)為50mg，如無不良反應(yīng)，第二次可增加到100mg，以后每周注射2-3次，直到完成治療總量。約有5%-13%的患者于注射后可發(fā)生局部肌肉疼痛、淋巴結(jié)炎、頭痛、頭暈、發(fā)熱、蕁麻疹及關(guān)節(jié)痛等，多為輕度及暫時(shí)的。偶爾（2.6%）出現(xiàn)過敏性休克，會(huì)有生命危險(xiǎn)，故注射時(shí)應(yīng)有急救設(shè)備（腎上腺素、氧氣及復(fù)蘇設(shè)備）。如胃腸外給藥仍無效，則要考慮以下原因：①診斷錯(cuò)誤：貧血不是由缺鐵所致;②合并慢性疾病(如感染、炎癥、腫瘤或尿毒癥等)干擾了鐵劑的治療;③造成缺鐵的病因未消除，鐵劑的治療未能補(bǔ)償丟失的鐵量（如消化道出血、女性月經(jīng)過多）;④同時(shí)合并有葉酸或維生素B12缺乏影響血紅蛋白的恢復(fù);⑤鐵劑治療中的不恰當(dāng)(包括每天劑量不足，療程不夠，未注意食物或其他藥物對(duì)鐵吸收的影響等)。

2.2巨幼細(xì)胞性貧血

補(bǔ)充葉酸或/和維生素B12

（1）葉酸缺乏：口服葉酸5-10mg，每天3次。胃腸道不能吸收者可肌肉注射四氫葉酸鈣5-10mg，每天1次，直至血紅蛋白正常，一般不需維持治療。

（2）維生素B12 ：肌肉注射維生素B12 500ug，隔日1次，直至血紅蛋白恢復(fù)正常。惡性貧血或胃全部切除者需終生采用維持治療，每月注射500ug 1次。維生素B12 缺乏伴有神經(jīng)癥狀者對(duì)治療反應(yīng)不一，有時(shí)需大劑量（500-1000ug/（次?周）長(zhǎng)時(shí)間（半年以上）的治療。對(duì)于單純維生素B12 缺乏的患者如果單用葉酸治療會(huì)加重維生素B12 的缺乏，特別要警惕會(huì)有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的發(fā)生或加重。

（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為5-7天。

（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。

1.第一診斷必須符合ICD-10：D50.900/D52.001/D53.100營(yíng)養(yǎng)性貧血疾病編碼；

2.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。

（六）住院期間檢查項(xiàng)目。

1.必須完成的檢查：

（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)+潛血；

（2）肝功能、腎功能、電解質(zhì)、血糖、乳酸脫氫酶；

（3）血清鐵蛋白、血清鐵四項(xiàng)、轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度；

（4）血清葉酸、維生素B12水平；

（5）心電圖、腹部超聲

2.診斷有疑問者可查：

（1）X線鋇餐、胃鏡、結(jié)腸鏡

（2）骨髓穿刺形態(tài)學(xué)分類；

（七）標(biāo)準(zhǔn)藥物治療方案。

1.鐵劑治療一般需要3-5個(gè)月補(bǔ)充體內(nèi)儲(chǔ)存鐵量

2.葉酸、維生素B12治療一般1個(gè)月治療即可

3.當(dāng)營(yíng)養(yǎng)缺乏的病因未能及時(shí)徹底根治時(shí)需要監(jiān)測(cè)血常規(guī)和血清鐵、葉酸及維生素B12水平，應(yīng)適時(shí)給予維持治療。

（八）出院標(biāo)準(zhǔn)。

網(wǎng)織紅細(xì)胞有明顯增長(zhǎng)或血紅蛋白開始增長(zhǎng)，即可院外口服治療。

（九）變異及原因分析。

1.臨床癥狀改善不明顯，調(diào)整藥物治療，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)；

2.有基礎(chǔ)性疾病者，需要進(jìn)一步診治，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)；

（十）參考費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)：1500-3000元。

二、營(yíng)養(yǎng)性貧血臨床路徑表單

適用對(duì)象：第一診斷為營(yíng)養(yǎng)性貧血（ICD：D50.900/D52.001/D53.100）（無并發(fā)癥患者）

患者姓名：性別：年齡：門診號(hào)：住院號(hào)：

住院日期：年月日  出院日期：年月日  標(biāo)準(zhǔn)住院日：5-7天

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